中医十大名方：五苓散的真正方义！
小编导读：源自《伤寒杂病论》的五苓散，是中医十大名方之一，具有温阳化气、利湿行水的功效。流传至今，五苓散依旧备受宠爱，后世对此方的评价也甚高，也可谓是中医众方中一个出类拔萃的方剂。但五苓散真正的方义，很多人却未真正全部领悟，又或有偏差！比如今天要分享的这篇文章，作者就认为五苓散并非表里同治，具体是怎么回事？一起来学习吧
从五苓散的药物组成来看，方中有桂枝，会让人联想到发汗解表，但是从原方的药物重量计算，全方药物共重96铢，桂枝重12铢，每服方寸匕（约6克），即12/96×6=0.75g，不到1克桂枝，怎能做到辛温发汗？而且，纵观整个《伤寒论》，似未见用单味桂枝来发汗解表的例证，假如单味桂枝能解表，为何要设立桂枝汤、麻黄汤？
既然五苓散未能发汗解表，为何学术界普遍认为五苓散能治蓄水兼表证？这要先从原文分析。
一、五苓散在《伤寒论》原文是否有兼表证
五苓散条文见《伤寒论》第71至74条，以及386条。一般认为第71至74条是表里同病，而386条的霍乱是否有表证还没有定论，因此，后世把五苓散的应用概括为“有表证可用，无表证亦可用”。本文讨论五苓散能否治疗表证的问题，将集中讨论第71至74条内容（以下简称四条条文）。
不少注家认为四条条文所指的是蓄水兼表证，如成无己说，“五苓散和表里、散停饮”；刘渡舟说，“证为膀胱蓄水兼表邪，故予五苓散表里双解”；陈亦人说，“病机仍是（指74条）蓄水兼表，所以治疗同样使用温阳化气利水和表的五苓散”。各版教材亦持同样观点。对于四条条文是否兼有表证，历来虽无大异议，但深入研究《伤寒论》发现，这几条原文似乎并不一定兼有表证。
蓄水兼表的相关条文包括71条，“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；72条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”；第73条，“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”；第74条，“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”四条条文中，可以反映表证的证候包括脉浮、微热、汗出三个症状，但这三个症状所反映的也不一定是表证。参看猪苓汤的条文，第223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”其中的证候表现，跟第71条所说的十分接近，只是微热与发热、消渴与渴欲饮水的不同，临床上难以鉴别。两条文文字相似，却没有人说猪苓汤能够治表证，因此，单看这些证候，是不能说明第71条是兼表证的。
五苓散有表证的论据是什么？以下逐一讨论：
1.以方测证
五苓散中有桂枝，因而猜想能够解表，但这点实在费解，桂枝在方中用量极少，是没可能起发汗作用的。桂枝亦非一定是解表药，正如冉雪峰说：“各家见有桂枝，即扯向太阳，见有大黄，即扯向阳明，经论旨意毫未领略。”桂枝在五苓散中是起温阳化气作用的，而非发汗解表。
2.条文开首的“伤寒”、“中风”等词
第73条五苓散证一开首说：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”因此，或以为这即是“太阳伤寒”。但实际上，在《伤寒论》中的“伤寒”、“中风”等词，多是指病情一开首的来路，而非直接等于该条的病名。例如《伤寒论》第38条的大青龙汤证一开首说“太阳中风”，但显然大青龙汤证并不属于“中风”。其后第39条即说“伤寒，脉浮缓”，假若是典型“伤寒”应当见“浮紧脉”，显然此证亦非典型“伤寒”。又如第99条一开首即说“伤寒四五日”，没有经过误治而选用了小柴胡汤，可知“伤寒”是就病情来路而言，并非指太阳伤寒。因此，不能拘泥于病名，而应从脉证判断条文病机。
3.小便不利
一般认为，五苓散证中出现小便不利是因为邪从太阳经入腑，因此可有太阳表证存在。但小便不利明显不是表证必然的表现，而且在《灵枢·病本》提到，“大小便不利，治其标”，《素问·标本病传论》又说，“大小不利治其标”，“间者并行，甚者独行”。仲景重视经典，定当遵守这些基本戒律，在小便不利的急重情况下，仲景岂有表里同治之理？即使有表证，也必遵从先里后表的原则。
4.从上下文推断
例如，猪苓汤证在阳明病篇，第223条和第221条、222条的五个“若”字，正是讨论阳明热证的五种不同类型，所以猪苓汤证除了本身证候外应还有“身热，自汗出，不恶寒反恶热”的表现。五苓散在太阳病篇，因此可兼有太阳表证。但是这样的推论没有必然性，仔细研究五苓散在太阳病篇的上下文会发现，按照条文顺序，自麻黄汤证治讨论结束后，从61到70条分别讨论了十个方证，都是误治变证的治疗，然后讨论五苓散的四条条文，之后再从75到82条继续讨论变证的治疗，提出了四个方证，这样看来，似乎五苓散也是属于变证而不兼表的可能性较大，这样比较符合文章的结构。
事实上，《伤寒论》在第58条前已经把整个表证的证治完整地进行了讨论，剩下的太阳病篇条文，大部分都没有兼表证（58条后除五苓散外，还有可能是表里同治的方剂是桂枝人参汤和桂枝新加汤，但据笔者考证，此两方亦非表里同治。纵使有表里同病的条文，仲景会严格按照先后缓急的原则进行先表后里，或先里后表的方法治疗，却没有表里同治的方法，为什么唯独五苓散不按照先后缓急的原则治疗？这并非仲景惯用的方法，五苓散属于单纯治里之剂更为合理。
5.关于“有表里证”
第74条写明“有表里证”一句，是五苓散有表证较直接的论据，但并不代表五苓散的治法在于解表。74条前段所说的“中风发热，六七日不解而烦，有表里证”，“表证”是指前段太阳中风“不解”的概括，但是，由于本条所说的证情属于“急证”，本条说“水入则吐者，名曰水逆”，而在后文76条又说，“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止”。显然，这种病情不可再用发汗解表，由于“水药不得入口”则难以治疗，因此，急当先治其里，是分清表里先后的治法。类似表里同病而先不治表的情况，例如91条见“下利清谷不止，身体疼痛”，当先里后表，124条的抵当汤证亦属一例，因此不能因条文中说表证不解，即说其方目的在于解表。
6.从方后注
五苓散方后注云：“以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”一般认为，这是类似桂枝汤的啜粥发汗方法，其实并非如此。首先，这里的“白饮”，有认为是米汤，也有认为是白开水，这是还有争议的。但不管怎样，“白饮”肯定是与“热稀粥”不一样，否则何不用同一个术语来表达？可知一般解释“白饮的功能与桂枝汤啜热稀粥的意思类似”是不完全的。
桂枝汤证的啜热稀粥方法最少包含着两层次的意思：一是热，通过粥的热力以助发汗；二是粥，通过吃稀粥而养胃气，补营卫化生之源的脾胃而助发汗。理中汤方后注云，“饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被”，就是这个意思。但白饮没有要求是热的，也没有米粥来养脾胃，因此不能同日而语。因为五苓散是散剂，而原文特别写“以白饮和服”，看来白饮的主要功能只是送服药散而已。
另外，据裴永清教授所指：“此处的‘汗出愈’，与麻桂等方解表时的‘汗出愈’，其含意是迥然不同的。它并非指表邪从汗而解，而是通过‘多饮暖水’后见到出汗，来判断病人的水饮已由三焦膀胱气化复司而解。换言之，汗出是三焦和膀胱气化复司的外在征兆。”此可论证五苓散的方后注并非指解表而言。
综合以上六点，五苓散证四条条文之中，71~73条兼有表证的论据并不充分，而即使74条是兼有表证，仍不代表五苓散的治法目的在于解表。
二、五苓散证的病机
如果五苓散证的脉浮、微热、汗出不是表证，其病机应该是什么？这可以从桂枝去桂加茯苓白术汤得到启示。《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条虽有去桂和去芍的争议，但现代对此条文渐有共识，认为本条应属太阳病的类似证，如第七版《伤寒论》教材即持这观点，把条文收进类似证内。《伤寒论临床学习参考》认为本条的病机应属水停阳郁，而《伤寒论讲义》则称为“水气内停兼太阳经气不利”，因而出现类似于太阳病的表现，但实际上病已经不属表证。
桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成跟五苓散类似，皆有茯苓和白术，而水气内停也可以出现类似太阳表证的证候，其中的“翕翕发热”，更与五苓散证的“微热”相近。也因为水气内停，郁遏阳气，阳气鼓动抗邪而出现脉浮。唯一不同的是，本方证无汗，《伤寒论》第74条五苓散证有汗出，二者有何不同？汗出一证，寒热虚实皆可见，并非表证所独有，单看汗出实难辨其属性。桂枝去桂加茯苓白术汤的无汗是因为水停阳郁在表，郁滞较重引起的，因全方专攻利水而不用桂枝。五苓散之有汗，不一定是表证汗出，也可以是水停于里，阳气郁滞，正气抗邪，阳气蒸腾而汗出，就如五苓散方后注云“汗出愈”的道理，也如《伤寒论》152条的十枣汤证，表已解，水邪外攻，可出现漐漐汗出。
因此，五苓散证所见的脉浮、微热、汗出，是因为水停阳郁所致，并非兼有表邪，这正与苓桂剂的一般病机符合。另外，苓桂剂类的方中，均用桂枝，而且剂量也较五苓散要大，却没有一方被认为能够表里同治，再次助证用五苓散的目的不在解表。
三、有表证能否用五苓散的讨论
虽然五苓散不能从发汗而解表，但历代众医家均认为五苓散能够表里双解，而且在查阅医案的时候，的确偶尔会看到五苓散治疗表里同病的报导，究竟是什么原因？实际上，五苓散治疗非表证的病案甚多，但治疗表里同病的病案却极少，这又是为什么？这是因为临床上兼表的情况较少，还是它们治疗表证的功效较差？
从《伤寒论》的原文来看，五苓散在霍乱病篇中的用法，确实是用于表里同病的证情，只不过其用药目的肯定不在于解表，要吐利止后再用桂枝汤。但是，是否有可能在服用五苓散后表证亦能同时解决？我们可以从小柴胡汤得到启示。
1.小柴胡汤的解表机理
《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”这条是三阳合病的证治，身热恶风、项强是太阳的表现；颈强、胁下满是少阳的表现；手足温而渴一般认为是阳明里热但还没到肠腑燥实的表现，但也有认为“手足温”是太阴病的“手足自温者，系在太阴”。不管怎样，本条肯定是表里同病而治在少阳，用小柴胡汤。
小柴胡汤为什么能够治疗三阳同病、表里同治？《伤寒论》第230条说：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”这条也是治疗少阳与阳明同病，用小柴胡汤治疗，而后段文字说明了小柴胡汤的作用机理，是因为小柴胡汤能够疏利上下二焦，因而三焦气机通畅，津液输布正常而表里得解。这里的“身濈然汗出而解”，并非发汗解表的发汗，一般说“濈然”是“突然而且持续的流水貌”，这跟发汗解表中的“全身微似有汗”的微汗虽类似但不完全相同。同时，这又不等于208条阳明腑实证因为热逼于外的“手足濈然汗出”，也不同于191条阳明中寒证因为虚不敛津的“手足濈然汗出”，因为这两者均是病理性的汗出，汗出也局限于四肢。第230条所指的汗出，是生理性的，表示病情向愈，并非治疗方法。
仔细分析230条“身濈然汗出”的机理，其是由于“胃气因和”引起的，这条条文本身是有次序性的。首先，因为小柴胡汤疏解了上焦与下焦，因而枢转了中焦气机，故胃气和。胃气和为什么能使汗出？如192条说：“阳明病……濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并。”因胃气和，能够运化水谷，化生营卫，通过上焦输布水液而汗出，是正胜邪去之象。
有三点要特别说明：第一，这种汗出并非直接因“上焦得通”而发汗，而是三焦通畅之后，自身正气能够抗邪的表现。第二，这不是治疗意义上的“发汗解表”，这里的汗出并不是直接用辛温之药宣散表邪的方法，而是三焦得通，水液输布正常的表现，属生理性汗出。正如192条是阳明病水气停滞，没有经过任何治疗而自愈，“与汗共并”，是指谷气与津液一同外出，亦正是《素问·阴阳别论》中“阳加于阴谓之汗”的意思。其实很容易理解，如果水气停留在表较轻，汗出的同时也能被动宣散水气，而如果水湿较重，则要用真正意义上的发汗来解表。第三，发汗可以解表，但解表一定不等于发汗。解表还有许多不同方法，如《伤寒论》第58条说的“阴阳自和者，必自愈”，还如《辨脉法》中说的“病有战而汗出，因得解……病有不战、不汗出而解”，抑或如后世温病学上的辛凉透表、滋阴解表等。
2.五苓散的解表机理
小柴胡汤的“身濈然汗出而解”，与五苓散方后注“多饮暖水，汗出愈”的机理基本相同，其不同点在于，五苓散是先解除胃中的水停热郁，再使津液得以上下，而小柴胡汤则是先疏通上下二焦，继而使“胃气因和”，但两者最后的结果均体现了“身濈然汗出而解”，可谓殊途同归。
五苓散虽然本身不能发汗，但因为三焦通畅，表里之邪因而同解。再三强调，这种表解并不是真正意义上的发汗解表，而是通过自身正气抗邪而表解。就像229条小柴胡汤能够治疗三阳同病，是“三阳同病，治在少阳”，而非“三阳同治”，小柴胡汤虽然能够解表，但我们不会说小柴胡汤是解表剂或者是清里剂，因为小柴胡汤是通过疏通三焦气机而扶助正气抗表里之邪。正是同一道理，我们也不会认为五苓散是解表剂，又或者是表里双解之剂，五苓散还是属于治里之剂。因此，为什么五苓散中的桂枝量极少，临床上却又能解表？因为其解表功能是通过全方药物的配伍，调整全身三焦气机所实现的。但我们不能因此说五苓散证的原文是兼有表证，只能说五苓散在临床应用时或许能够同时解表。
五苓散的解表功效，必须符合两方面条件：第一，符合五苓散证病机。五苓散通过疏解水停阳郁，做到疏通三焦气机，所以如果没有水停阳郁而兼表证，五苓散是没有办法疏通三焦而解表的。第二，表邪较轻。这种解表方式其实是用机体正气去抗邪，能否解表仍要看正邪的关系。因此，五苓散的解表功效并不直接，也说明了为什么临床上五苓散表里同治的病案极少，是因为其解表功能只能够用在表邪轻的情况下，亦说明了《伤寒论》386条使用了五苓散或理中丸治霍乱后，仍要用桂枝汤解表的原因。
四、“扶正解表”的普遍意义
通过各种治疗手段，亦能够使三焦营卫得通。如在《伤寒论》第216条说：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”这种热入血室的疾病，虽然不是表证，但用针刺期门的方法，也能达到汗出而愈的效果。由此可推论，凡能够疏通三焦气机，通利水气，鼓动阳气，调和营卫等的方剂，都可以通过治里而解表。
这种治疗方法可称为“扶正解表”，是另一种常用的解表方法。这种“扶正”并非“补虚”的概念，是指广义的扶助人体正气，包括了疏通气机、以通为补的治法，五苓散与小柴胡汤的解表即属此例。
因此可以说明，为什么在临床上也有少量运用桂枝人参汤、葛根芩连汤能够表里同治的病例，甚至所有方剂、针灸，均可能达到这种解表目的。因为，即使不用治疗，如果表邪轻的话，可以通过身体本身正气抗邪的自愈能力而解。正如《伤寒论》第10条：“风家，表解而不了了者，十二日愈。”并不是所有疾病都一定要治疗才能康复，这也正给医者一个提醒，医生的工作只是辅助病者抗病，如果患者的正气不能抗争，治疗则难以获效。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说：“若五脏元真通畅，人即安和。”各种治疗的最终目的，是要让五脏元真之气通畅，达致阴平阳秘，病能自愈。
本文选自《伤寒解外方证原意》（中国中医药出版社出版，李宇铭著），最终解释权归原作者所有。
本平台为云南省中医药管理局主办的官方今日头条号，如您还未订阅，请添加订阅，免费获取更多实用权威健康养生内容，或可关注“云南中医”微信号（yunnanzhongyi）。
温馨提示：本平台分享健康图文信息，仅供大家参考学习，不作为医疗诊断依据。如有需要，请在中医师指导下使用。