全科医生临床技能（十四）耳鼻喉的检查及技能 上
耳鼻喉检查的评估要点见表3-7
耳镜整体形状如漏斗，口径各有大小。检查时需要检查者根据患者外耳道的宽窄选用适当口径的耳镜，以便更好观察外耳道各部及鼓膜的禁体全貌。
(一)耳镜的使用方法
受检者呈侧坐位，头向健侧偏斜，检查者将额镜或头灯的反光集中于检查侧外耳道口，轻轻地调整受检者头部使其灯光在外耳道口聚焦。分为双手和单手检查法：
1.双手检查法 检查者左手稍向后向上牵拉检查侧耳廓使外耳道尽量变直，右手将耳镜轻轻放入外耳道内，使耳镜前端抵达软骨部，注意不要超过软骨部与骨部的交界处，以免引起疼痛。耳镜管(长)轴方向与外耳道长轴一致，否则不能完全窥见鼓膜。
2.单手检查法 检查左耳时，左手拇指及示指持耳镜，先以中指将耳廓向后、上方推拉，随后即将耳镜放入外耳道内。检查右耳时，仍以左手拇指及示指持耳镜，中指及无名指牵拉耳廓，使外耳道变直后，将耳镜放入。
【注意事项】
1.牵拉时注意受检者是否有疼痛感。如果外耳道内有耵聍或其他分泌物时，应先取出。注意放入耳镜时，不要超过软骨部与骨部的交界处，以免引起疼痛。(在小儿则只需向后并略向下牵拉)。耳镜管(长)轴方向与外耳道长轴一致，否则将不能看到深部，窥见鼓膜。
2.观察鼓膜时，重点检查鼓膜有无充血、肿胀、浑浊、瘢痕粘连、钙化斑和穿孔。
3.正常鼓膜紧张部略呈灰白色，半透明，光锥及其他解剖标志清晰明显；鼓膜检查时可通过鼓气耳镜对外耳道加压和减压观察鼓膜的活动情况。
4.如鼓膜色泽昏暗，应注意能否透过鼓膜看到鼓室内有无积液所形成的液平面，由于鼓膜的松弛部面积较小，位于紧张部上方，不易窥见，需要及时调整受检者的头部位置及耳镜位置，直到暴露所需的检查部位。松弛部如有穿孔，往往是中耳潜在危险病变的征象。如光锥不明显，锤骨短突过分突出，锤骨柄过度倾斜，表示鼓膜内陷。
(二)耵聍栓塞
指外耳道内耵聍分泌过多或排出受阻,使得耵聍在外耳道内逐渐聚集，形成团块，严重者完全堵塞外耳道，使患者出现耳部闷胀感及听力轻度减退，遇水泡胀后容易引起外耳道炎，疼痛难忍。多数患者在门诊即可取出，无严重后遗病变。
耵聍取出的方法如下：
1. 器械取出法 较小或片状耵聍，可用镊子取出，对于没有完全阻塞外耳道的较大耵聍，将耵聍钩沿外耳道后、上壁与耵聍栓之间轻轻伸入外耳道深部，然后轻轻转动耵聍钩钩住耵聍栓，逐渐缓慢钩出。由于外耳道各壁尤其后、上壁的敏感性较差，所以可先从后上壁取出耵聍，操作时避免损伤外耳道及鼓膜。
注意：贴近鼓膜的耵聍团块或不能耐受及配合的患者(尤其儿童)均不宜采用此种方法，以免损伤外耳道及中耳其他重要结构。
2.外耳道吸引法 如耵聍较硬，不易取出，或耵聍与外耳道嵌顿紧密，取出过程中患者疼痛明显难以配合，可先用5%～10%碳酸氢钠溶液滴耳，每天3～5次，每次滴药后患耳向上静置5～10分钟，连续3～4日后待其软化，用吸引器将软化的耵聍吸出。
3.外耳道冲洗法 采用上述方法取出困难者可用此法。冲洗前需将耵聍软化，用5％～10％碳酸氢钠溶液滴耳，每天4～5次，每次滴药后患耳向上静置5～10分钟，3～4日后待其全部或部分膨化，再进行冲洗。患者呈侧坐位、头向健侧偏斜，紧贴患侧耳垂下方的皮肤置放一弯盘，以盛装冲洗时流出的冲洗液，操作者以左手将患侧耳廓轻轻向后上(小儿向后下)牵引，右手取吸满接近体温的温热生理盐水、接有塑料管的20ml的注射器或橡皮球置于外耳道口，向外耳道的后上壁方向冲洗。冲洗液进入深部并借回流力量将耵聍或异物冲出。如此反复冲洗，直至耵聍冲出为止，最后用干棉签拭净外耳道。
【注意事项】
(l)有急、慢性化脓性中耳炎等鼓膜穿孔者、或有外耳道狭窄者忌用。
(2)冲洗时要随时观察患者的表情，询问患者的感觉，有不适者及时停止。
(3)冲洗时不可直接对着耵聍，以免冲入深部。
(4)勿用强力直接对着鼓膜冲洗，以免造成鼓膜损伤。
(5)冲洗液温度应接近体温为宜，冲洗液过热或过冷容易刺激内耳诱发眩晕。
4.内镜下抽吸法 因在常规额镜下取耵聍时存在光源弱、视野不清，容易损伤外耳道和鼓膜等缺点，同时，传统用水冲洗易诱发眩晕，故可在耳内镜下取。这样视野暴露清楚，不易损伤外耳道和鼓膜。特别是对于外耳道狭窄者更为适宜，吸引器的压力不宜太大，抽吸应在明视下进行。
5.合并感染者 应先控制感染，侍3～4天感染控制后再取出耵聍。
(三)耳内异物取出的方法
根据进入外耳道异物的种类、形态、大小和所在位置的深浅，选择适当的方法取出异物，将异物取出为治疗原则。
1.动物类异物 先用植物油、酒精、丁卡因等滴入外耳道内，使虫体失去活动能力，随后用镊子取出或用外耳道冲洗法。使用此方法时应注意，在虫体未失去活动能力前，不宜贸然取出，以免引起骚动，损伤耳道皮肤，严重肯可引起鼓膜损伤。
2.植物性异物 应根据当时异物及患者具体情况选择使用耵聍钩或枪状镊取出、耵聍钩应沿外耳道壁与异物的缝隙或外耳道前下方进入，将异物钩出。对膨胀、体积过大的异物、可夹碎成小块，分块取出，或先用95％乙醇滴入，使其脱水缩小后，再行取出。
3.圆球形异物 可用刮匙或耵聍钩，沿外耳道壁与异物间的缝隙伸到异物后方，然后轻轻地将异物向外拔动。切勿用镊子或钳子挟取，以防异物滑入外耳道深部。
4.质轻而细小异物 可用凡士林或胶黏物质涂于棉签头上，将异物粘出，或用带负压的吸管将其吸出。细小能移动的异物，亦可用冲洗法将其冲出，冲洗时应注意勿正对异物冲洗，以免将异物冲入深处。遇水膨胀、易引起化学反应、锐利的异物，以及有鼓膜穿孔者，忌用冲洗法。
5.其他 对于躁动不安不合作的儿童，而异物又较难取出时，可考虑在全身麻醉下取出异物。若因异物损伤而致外耳道红肿、疼痛、出血等情况，可进行抗感染、止血等局部对症治疗，待上述症状消退后，再进行处理。
耳鼻喉部检查上部分内容的温习就到这里了，下期我们将与您分享的是耳鼻喉部检查下的内容。快来留言区和小伙伴们分享一下您的肺部检查独家秘籍吧！
本文内容摘自《全科医生常用临床技能手册》
