基层医疗卫生机构发展困境分析：基于桂林市的扎根理论研究
基层医疗卫生体系在医疗卫生服务体系中的基础地位，决定了新时代“健康中国”建设要切实把“以基层为重点”落到实处，推动基层卫生健康高质量发展［1］。桂林市地处广西壮族自治区北部，新医改以来，虽然桂林市基层医疗卫生机构在医疗服务环境、设备配备方面得到较大改善，但受地理因素、社会因素、经济因素等限制，仍存在财政投入不足、服务能力提升缓慢、不同主体间缺乏协调统一等问题［2］。既往相关领域研究多为定量研究，聚焦资源配置数量、服务产出数量等方面，缺乏针对基层医疗卫生机构发展困境的深入探
讨［3-4］。如何破解基层医疗卫生机构的发展困境，不仅关系到分级诊疗制度的落实，更关乎“健康中国”战略的实施。本研究以桂林市基层医疗卫生机构为对象，通过扎根理论方法，借助NVivo软件探讨其发展现状并进行质性分析，尝试构建基层医疗卫生机构发展制约因素的理论模型，拓宽基层医疗卫生服务的研究路径，以期为相关政策制定提供一些借鉴参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象 于2021年4—5月，采用多阶段抽样方法抽取基层医疗卫生机构负责人开展调查。具体抽样方法为：第一阶段，采用目的抽样法抽取桂林市共计6个县、2个区进行调查；第二阶段，采用方便抽样法在每个县（区）抽取基层医疗卫生机构，本研究主要选取社区卫生服务中心和乡镇卫生院；第三阶段，每家机构调查1名主要管理人员。根据研究目的与信息饱和原则，共选择了16家基层医疗卫生机构（12家乡镇卫生院和4家社区卫生服务中心）的16名管理人员作为访谈对象。访谈对象纳入标准：（1）基层医疗卫生机构管理人员，职务为院长（副院长），熟悉本机构发展运行情况，从事本职工作1年及以上；（2）对本研究知情同意，且愿意配合访谈工作。本研究经桂林医学院伦理委员会审批（审批号：GLMC20170912）。
1.2 访谈方法 由课题组2名教授、1名副研究员和4名硕士研究生组成调研团队。首先，基于文献分析研制原始访谈提纲；然后，组织组内访谈，修改提纲中指意不明的语句，形成通俗易懂的初版访谈提纲；最后，选取1名基层医疗卫生机构管理者进行预访谈，根据其建议、反馈有针对性地修改、完善，以形成最终访谈提纲。访谈提纲主要围绕当前基层医疗卫生机构发展现状及所面临的困境设计，内容包括：（1）基层医疗卫生机构卫生资源配置情况（人才队伍建设、设备配置、财政专项补贴落实等情况）；（2）基层医疗卫生机构卫生服务能力建设现状（基本医疗服务、基本公共卫生服务、基本药物制度、家庭医生签约服务、医共体开展、信息化建设）；（3）基层医疗卫生机构医保支付方式和医保结算现状（医保报销比例、中医及少数民族医保支付情况）；（4）基层医疗卫生机构发展瓶颈及阻碍因素。正式访谈时，由调查员围绕访谈提纲对受访者开展“面对面”的半结构化访谈，并根据回答情况适时补充提问，深入挖掘主题，直至访谈内容无新的主题出现，即达到信息饱和，访谈停止。所有访谈在获得受访者知情同意后进行录音，并记录要点。每次访谈时间为40~60 min，访谈地点选在当地县（区）卫生健康局独立会议室或办公室，访谈环境安静、封闭。
1.3 资料分析方法 本研究首先利用词频统计和可视化分析功能生成“词汇云”图，以较为直观地反映文本中特定词汇之间频次的差异性，以便对基层医疗卫生机构发展现状进行深层次剖析。然后基于Strauss和Corbin提出的扎根理论方法进行分析，即从原始资料入手，基于3种不同的编码程序进行分析归纳，通过持续比较和理论抽样，不断循环直至理论饱和［5］。具体分析方法为：（1）从开放式编码开始，对收集到的原始访谈资料进行逐句阅读分析，识别现象并提取概念，对每个概念类别确定属性及其各自维度，以使其范畴化；（2）主轴编码，即在开放式编码的基础上，识别访谈资料中各类别或概念之间的相互关系，使用扎根理论经典模型“条件-现象-行动/互动策略-结果”的编码范式将其联系起来，并甄别出最能体现研究主题的主范畴；（3）选择性编码，即从主范畴中挖掘出核心范畴，并系统地与其他范畴联系，形成“故事线”，将现象和脉络加以联结，最终构建成实质理论构架。所有访谈获得资料均采用NVivo 11.0软件进行分析。
2 结果
2.1 基层医疗机构发展现状词频分析 访谈对象提及出现频次最多的词汇依次是：“人员”“医生”“乡镇”“服务”“医疗”，加权百分比分别为0.81%、0.76%、0.70%、0.68%、0.57%，见图1。
2.2 基层医疗卫生机构发展现状的质性分析
2.2.1 开放式编码结果 对原始资料逐句分析，经过概念化、概念分类和范畴化3个步骤，共得到250条与基层医疗卫生机构发展相关的问题表述。经过概念对比和提炼，最终确定38个初始概念和9个范畴，见表1。
2.2.2 主轴编码结果 按照扎根理论经典模型“条件-现象-行动/互动策略-结果”的编码范式，对基层医疗卫生机构发展现状的9个范畴进行归类整合，通过对每个范畴的分析，得出基层医疗卫生机构发展现状的关系图，见图2。
在基层医疗卫生机构发展现状关系图中，通过经典范式模型抽样，梳理出4个重要主范畴，分别命名为资源配置制约（A1）、三医联动路径阻碍（A2）、功能定位偏离（A3）、医共体建设缺乏紧密性（A4），见表2。
2.2.3 选择性编码 将基层医疗卫生机构发展的4个主范畴、关系图及原始资料进行对比分析，确定基层医疗卫生机构发展现状这一核心范畴，“资源配置制约”“三医联动路径阻碍”“功能定位偏离”“医共体建设缺乏紧密性”4个主范畴对基层医疗卫生机构发展存在明显影响。形成的“故事线”为：基层医疗卫生机构的发展受多种因素的制约，均衡资源配置是核心问题，三医联动路径协同是外部条件，调整功能定位是关键环节，组建紧密型医共体是重要手段。
2.2.4 理论饱和度检验 对预留访谈材料进行编码，编码过程中未形成新的概念，因此可以判断达到理论饱和。
3 讨论
本研究扎根理论分析结果显示：“资源配置”“三医联动”“功能定位”“紧密型医共体”4个要素被访谈者认为是打通基层医疗卫生机构发展梗阻的前提条件和重要支撑。“资源配置”不足会造成医务人员工作负荷过重，一人兼多岗，服务质量下降；“三医联动”路径缺乏协同则使得基层医疗卫生机构提供基本医疗服务积极性受挫；基层医疗卫生机构“功能定位”偏离，致其基本医疗服务能力弱化，“基础地位”没有充分体现；“紧密型医共体”建设成效欠佳，使得医共体内部县、乡两级医疗机构压力激增，虹吸作用加剧。四要素相互配合才能促进基层医疗卫生机构平稳发展。
3.1 资源配置不完善，基层医疗卫生机构成为县医院人才培养基地
3.1.1 人力资源配置亟待优化 主轴编码结果显示，访谈中资源配置制约被提及频次最多，是影响基层医疗卫生机构发展的主要因素之一。其中，人力资源在基层医疗卫生机构的发展中起着至关重要的作用。基层卫生人力资源短缺是基层医疗卫生机构发展亟待解决的一大问题，其难点在于基层卫生人力资源“招不来”与“留不下”两种现况并存。痛点在于基层卫生人员的质量不容乐观，人员配备结构与其承担的医疗卫生服务职能任务不相适应。堵点在于：第一，乡镇卫生院编制不足、待遇不高等因素，极大限制了基层卫生人才的招聘与引进，而现有基层卫生人员获取职业能力提升的机会较少，职业发展受限。在上级医疗机构“虹吸效应”影响下，基层卫生人员一旦有机会外派学习或获得职称晋升后常会更换工作，乡镇卫生院最终成为县医院的人才培养基地，造成现有人才水平不足与“培养即走”的两难困境［6-7］。第二，目前实行的补偿机制和分配政策尚不完善。经乡镇卫生院人员反映，由于基层医疗卫生机构实行绩效工资制，按照“托底不限高”政策，医务人员的工资基本都在“托底线”之上，但绩效工资未能真实反映医务人员的工作量，且奖励性绩效工资太少，这与何平等［8］、赵世超等［9］的研究结果一致。基层医疗卫生机构工资水平趋于平均，政策激励空间较小，体现不了“多劳多得”，严重挫伤了医务人员积极性［10］。绩效考核体系僵化导致基层医疗卫生机构服务量降低，财务状况变差，可分配结余减少，职工待遇偏低，直接限制基层人力资源的补给和优化，人员流失情况变得更加严重［11］。建议基层医疗卫生机构综合时间投入、技术难度、工作风险等因素制定基层医疗服务项目“相对价值”工作量量化标准，为合理制定绩效考核及分配方案提供支持。在人才培养方面：首先，除“5+3”本科学历订单定向医学生之外，同时应大力培养“3+2”专科学历全科医生，充实基层卫生专技人员；其次，客观上通过提高薪酬待遇、完善晋升机制，主观上通过提升职业认同感、家乡归属感，提高订单定向医学生服务期满之后的续约率。
3.1.2 财力资源配置不尽合理 财力资源配置同样是影响基层医疗卫生机构平稳运行的重要因素。近年来，政府对基层医疗卫生机构的财政补助大幅提高。但基层医疗卫生机构实施基本药物制度以来，补偿经费由地方财政解决，基本失去自我发展性投入的能力，当县级财力紧张、经费保障能力有限时，补助延迟又将影响基层医疗卫生机构的健康发展和可持续运行。这与汪波等［12］的研究结果一致。因此，健全基层医疗卫生机构补偿机制是实现改革目标的关键。
3.2 三医联动路径受阻，缺乏协同整合 三医联动中只有医疗、医药在动，医保不联不动。在三医联动路径阻碍因素中，医保限制被提及频次最高，其次是基本药物制度问题。通过梳理访谈结果发现，医保监管和医保总额控制是医保限制的主要制约因素。
医保监管是维持医保基金稳定、防范医保风险的有力举措，但医保部门监管指标与医疗行业规律存在冲突。访谈中发现，基层医疗卫生机构管理者及工作人员对医保偿付规则不清楚，相关培训较少。对于医疗服务绩效评价的关键指标（如“挂床”住院、低标准住院等）在实际监管中尺度难以把握，存在矛盾。由于医保实行总额预付制，过多提供医疗服务或者提供难度大的医疗服务，可能超过医保限定的服务量和次均费用，出现医保不能足额支付的问题。部分基层医疗卫生机构服务能力强，能开展的诊疗项目多，导致次均费用高，但医保支付标准“一刀切”影响了机构人员提供服务的积极性，部分诊疗项目不再开展，产生负向激励。同时，访谈中提到，受大力发展中医药政策影响，桂林地区对中医、瑶医等少数民族医药认可度较高，各乡镇卫生院均打造了中医馆，有一定提供中医理疗康复服务的能力，但门诊统筹费用较少，治疗项目不能超过6种，难以满足居民的就医需求，造成医保政策和居民就医需求不匹配。建议在进行医保按疾病诊断相关分组付费试点改革的同时，健全基层医疗卫生机构内部医保管理职能科室建设，加强医务人员医保政策相关业务知识培训，落实分级诊疗。卫生健康部门应联合医保部门及卫生监督部门开展调研，协调相关配套政策的落实，切实解决基层困难。
基本药物制度实施后，基层医疗卫生机构出现药品匮乏、品种不全、执行价过时、盈利能力大幅下降等问题。这与吴泽兵等［13］对广西壮族自治区基层医疗卫生机构实施基本药物制度的研究结果一致。由于各乡镇卫生院的规模不一，且重点开展的医疗服务业务各有不同，因此乡镇卫生院所使用的药品种类差异较大，有限的药品种类无法完全满足各乡镇卫生院医生的用药需求。基层药品短缺使得居民在就诊时自身健康需求无法得到满足［14-15］。这就造成了慢性病患者的药物治疗连续性较差，且难以满足双向转诊、上下联动的分级诊疗模式用药需求。建议基本药物目录与医保药品报销目录强化动态调整，对药品集采平台加强监管，多方比价，提高药品可获得性、配送及时性，扩大药品种类。
3.3 多因素叠加导致基层卫生服务能力弱化 研究发现，新医改以来，国家重点推行基本公共卫生服务均等化政策。由此，基层医疗卫生机构服务重心向公共卫生服务倾斜，基层公共卫生服务量有所上升［6］。随着“健康扶贫”、家庭医生签约服务等政策的推行，临床医务人员在业务范围之外，还承担着大量公共卫生工作，一人兼多岗现象严重。在此背景下，基层医疗卫生机构的基本医疗服务量呈现不同程度下滑。既往针对山东省乡镇卫生院医疗服务量的调查显示，大部分基层医疗卫生机构正在关闭外科服务、妇产科服务和其他服务［16-17］。在广西壮族自治区，一方面由于自然环境的限制，地处偏远山区的乡镇交通不便，雨季更是面临塌方、泥石流、滑坡等自然灾害，当地青壮年多选择外出打工，基本医疗服务人口实际上低于户籍人口，当地医疗需求低于预期，基层医疗卫生机构规模逐步萎缩；另一方面，在交通便利的条件下，当地居民更愿意选择去县级医院就医，致使基层医疗卫生机构仅剩基本公共卫生服务维持运转。既往研究也表明，服务人口数、服务半径等经济社会因素对基层医疗卫生机构影响密切［3］。
基层医疗卫生机构服务功能“一边倒”的状况，使得基层医疗卫生机构所能提供的医疗服务项目减少，服务能力弱化，流向县级医院和城市医院的患者比例持续上升。药品零加成及医疗服务费用较低致使基本医疗服务收入下降，增量绩效减少，工作积极性下降。少数基层医疗卫生机构依靠国家基本公共卫生补助资金维持运转，且临床诊疗服务与公共卫生工作衔接繁琐，效率不高，不利于推进“医防融合”和实现居民健康全生命周期管理。建议按照不同服务人口数量、服务群体结构、地理环境等因素，划分不同功能定位的基层医疗卫生机构，对各类机构实施分类管理，在保证基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，合理发展中医理疗、医养结合、特色专科等临床服务项目，提升临床医疗服务能力。
3.4 县域医共体建设松散，医疗卫生服务提供“碎片化” 县域医共体中上级医院帮扶基层医疗卫生机构的主要方式是定期派驻专科医生下基层坐诊，访谈得知桂林农村地区每逢固定日期“赶圩”，居民人流量相较平时增加，基层医疗卫生机构会利用“圩日”，通过在醒目位置摆放坐诊专家立牌、电子屏幕播放等途径进行宣传，既增加了医疗服务提供量，又满足了当地居民的健康需求，这种诊疗方式受到农村居民广泛认可。但由于部分县级医院本身存在人力资源不足且受限于自身诊疗能力，专家下基层坐诊时间有限，在帮扶结束后基层医疗卫生机构重陷“人走技术停、设备闲置”困境，缺乏长效且稳定的运行机制。针对专科医生下派基层无用武之地现象，建议牵头医院多倾听基层医疗卫生机构的诉求，按需求下派，如派遣有管理经验的中层干部或业务骨干到基层担任执行副院长，提高卫生管理能力。同时创新帮扶形式，在查房和坐班等传统形式对基层无法起到实质性帮助的时候，应采取定期开展院感知识培训、医保政策解读、医疗设备使用等主题讲座发挥专家下沉的作用。
其次，现有县域医共体中缺乏主管部门对各利益机构的协调。医共体内部因各医疗机构收入差距大，推进人事制度、薪酬制度改革阻力重重，“六统一管理”难以落实。医疗机构间社会分工体系模糊，权、责、利纠缠不清，造成医疗服务“孤立”和“碎片化”。双向转诊是分级诊疗中的重要一环，由于患者对基层医疗卫生机构诊疗水平不信任，医务人员怕纠纷，牵头医院怕追责，导致基层医疗卫生机构与上级医院间上转容易、下转难问题突出［18-19］。建议建立健全权责机制、监管机制，同时制定规范、完善的疾病愈后及诊疗护理分级标准。
在转诊信息平台缺失情况下，转诊多依靠微信、电话、转诊单等手段，基层医疗卫生机构患者向上转诊仍需再次检查和诊断，造成医疗资源的浪费。最后，县域医共体信息化建设、整合相对落后，存在信息孤岛。牵头医院均各自搭建本院的医院信息系统（HIS），乡镇卫生院使用的是原有HIS，公共卫生使用广西壮族自治区卫生健康信息平台，双向转诊使用桂林分级诊疗信息管理系统，远程影像则使用另一独立系统，各系统间数据不能互联互通，基层工作人员为方便日常工作习惯将不同系统账号和密码记录在本子上，久而久之甚至形成一本“密码本”。建议由卫生行政部门牵头进行系统整合，减轻工作人员负担，畅通信息互联渠道。
3.5 本研究的优势与局限性 既往研究关于基层医疗卫生机构发展现状的研究尚未完整地反映当前基层医疗发展面临的困境。本研究借助扎根理论的研究方法，通过三级编码，得出“资源配置”“三医联动”“功能定位”“紧密型医共体”4个要素是制约其发展的主要因素，为提升基层医疗卫生机构服务能力、优化政策提供了方向和思路。但扎根理论作为一种质性研究方法，基于访谈数据虽然可以深度探讨基层医疗卫生机构的发展困境，但结果具有主观性；基层医疗卫生机构地域差异大、社会经济环境不同，本研究为探索式研究，后续有待扩大研究范围，提高研究结果的普适性。
综上所述，基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服务的“网底”，承担着城乡居民的基本医疗和基本公共卫生服务。基层医疗卫生机构通过对绩效工资总量进行动态管理，完善补偿机制，探索绩效工资正向激励制度，统筹县、乡、村卫生人才编制使用，弱化城乡人员编制身份，让人才在区域内合理流动，真正将人才“留在基层、用在基层”；以医疗服务为“抓手”，医保支付方式为手段，建立医疗服务、医疗保障和基本药物动态协调整合机制；同时，应“两条腿”走路，回归基层医疗卫生机构的功能定位，建立“医防融合”新态势；从整体出发，加强医共体主管机构领导作用，使优质医疗技术和服务在基层生根发芽，促进医共体各成员单位协同发展。
本文无利益冲突。
参考文献略
本文来源：王思远，杭苒枫，韦莹珏，等. 基层医疗卫生机构发展困境分析：基于桂林市的扎根理论研究［J］. 中国全科医学，2023，26（31）：3856-3862. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0897.
