“五苓散”的妙用！
之前学习《伤寒论》，对于五苓散证的认识，囿于“膀胱蓄水”说，一直误以为五苓散是一种“利尿剂”。看完此文，才对五苓散的应用有了新的认识。
一、原文导读
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
五苓散方
猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六株，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。上五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日二服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
发汗已，脉浮者，烦渴者，五苓散主之。
伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴，茯苓甘草汤主之。
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水人即吐者，名曰水逆，五苓散主之。
病在阳，应以汗解之；反之，冷水撰之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒热结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
二、名医方解
【刘渡舟方解】
① 小便不利为主要症状的病症
多数患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最初见于伤寒汗后损伤正气，邪气由太阳经表传至经府，致膀胱气化不利，症见小便不利，微热消渴，刘氏用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利兼膀胱气化不利者皆用五本散，与原文中一样的外感引起者可以应用，其他原因引起的同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见。
比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。
五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而刘氏却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。
② 小便不利为兼症的病症
气的运行直接影响水的运行，邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿肿，这时让水有出路诸症方能解决。
注意意询问病人的小便，如次数多不多，每次尿量多不多等。选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。
另外，五苓散还用于治疗没有小便不利症状的病症，比如患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。
【黄煌方解】
黄氏深入研究经方，提出“方一病一人”的诊疗模式，强调方（证）、病病、人（体质）三者之间的对应，井把三者称之为“方证三角”。对于方证的研究亦以探索三者之间的关系为主。同样，对于五苓散的研究也是从发病机制、体质、方证、疾病谱等方面进行说。
① 着重机制。历代医家基本上都把五苓散看作化气利水之剂。黄氏主张，对于古代的理论，应该尽量用现代语言进行阐释。因此，首先把五苓散看作是一张调节人体水液分布异常的基本方，适用于所有机体水液代谢失常的病证。
② 明判体体质。五苓散的体质特征，按照体型分为2型：
体胖者，面多油光，腹大而按之松软，大多缺少运动，易疲乏，能食而腹泻或大便不成形；
体瘦者，面多黄白，或黄暗，多无油光，易头晕而心下、脐下动悸，患者容易出现水肿，多为晨起睑肿，或下肢水肿。
以上2型，舌质多淡或黯紫；舌苔多薄白或白腻，甚者水滑，体胖者舌苔多厚腻；舌体多胖，常有齿痕，或舌体瘦而舌苔水滑。脉象多沉。
③ 方证归纳及说明。
五苓散主治的口渴是一种患者自觉的口渴感，常烦渴不欲饮，或不能多饮，多饮水则腹胀难耐，也有喜热饮者。
腹泻，包括大便次数增多或仅质地略稀溏，一般是水泻，量较多，相反也有便秘者。
小便不利，包括小便的次数、排尿量的改变，通常小便量少、次数少，也有次数增加甚至尿崩者。
水肿，包括轻度的水肿，如晨起下睑肿胀、午后下肢的肿胀，以及明显的肢体水肿或体腔积液，如胸水、腹水、脑积水、关节腔积液、青光眼、膜迷路积水等。
④ 适应病谱。黄氏对于方证的研究，强调要弄清方剂的疾病谱，探索方剂与疾病之间的对应关系。当出现上述疾病，同时具有五苓散证或五苓散体质者，就可考虑使用五苓散。
⑤ 合方、加味验方。对于病情单纯或方证典型者多使用原方，病情复杂或方证不典型时常合方或加味。
合小柴胡汤，作为肿瘤化疗期间及以后的体质调养常规方；合桂枝茯苓丸，用于皮肤干燥、小腹压痛、腰酸腿肿等瘀血证候。
加生姜和大枣，主要是考虑矫味的作用，便于服用；加牛膝，用于出现腰酸腰痛腿肿或痛风者；加葛根，用于头痛、颈项、肩背不适，或血压高、嗜酒者；加连翘，主治淋巴结肿大或烦热汗出者；加茵陈，多用于胆红素增高或者出现黄疸者。
⑥ 用方说明。关于方中桂枝的使用，黄氏认为张仲景所用者应该是肉桂。本方用汤剂有大、中、小3个剂量段：一般用中量，大量用于严重水肿时，小量用于体质调整、病情轻微、易呕吐等情况。本方用散剂时，多用于体质调整、病情轻微且稳定或易呕吐时。散剂可用米汤、稀饭等调服。使用散剂还要注意多饮暖水，避风。
【傅元谋方解】
① 病机方面：历代医家众说纷纭，傅老比较认同现行的说法，但“气化不行，水津输布不利”乃其共同之处，故在辨证用药时，不必拘泥，只要抓住“气化不利，津液不布”这个病机关键即可。
② 用药方面：傅老认为，虽然五苓散的病机关键是“气化不利，津液不布”，但用药时也要分而论之，根据具体情况适当调整各药问的比例。
若属膀胱气化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中应重用猪苓与泽泻，轻用桂枝、茯苓，白术用量居中。因此时病位在下焦，猪苓、泽泻归肾与膀胱二经，功专于行水，可以泻蓄于下焦之水湿。然水蓄下焦，倘若气化宣通太过，反易使水液泛滥，流于全身，不能归于正途。故桂枝轻用，宜小于全方用量的八分之一，取其轻宣之性。
若属津液不足，兼有输布障碍者，则应重用白术、茯苓，轻用泽泻、猪等，桂枝用量居中。脾胃乃气血、水谷津液化生之所，脾胃健，则津液化生有源。白术健脾气以化水，使中焦能在大汗后津亏气耗的状况下担负“受气取汁，变化为赤，是为血”的重任。
茯苓此处重用，一则健脾化湿；二则其色白人肺，可使金气清降，宣水之上源，还可人肾、膀胱经以利水道。故重用苓术，健脾输津。
轻用泽泻、猪苓，一者，可化气输布水津，使之四布而不偏渗膀胱；二者，因本属津亏，重用利水药，恐有更伤津之虞。
桂枝此处用意有二：一者，温阳化气，助术苓输布津液；二者，桂枝本身有健脾助运之功。另在服用本方时，要多饮水，以资津液之源。
若属于津液内停，脾不转输者，则宣重用桂枝、茯苓，轻用泽泻、猪苓，白术用量居中。此时病位在中焦脾胃，脾主运化水湿，主升津液，脾脏自虚或湿邪困脾，脾之运化升清功能失职，则水湿内聚，津液不布。
重用茯苓，健脾利水。加大桂枝用量，主要取其健运脾胃的作用，至于桂枝在本方中健脾的作用，历代医家鲜有论述，其实，仲景在伤寒论中常以桂枝作为推动脾胃运化之力的主药。如论中的小建中汤、桂枝加芍药汤等、泽泻、猪苓轻用，亦取其免于渗利太过，使水津可以布于周身也。
五苓散不仅能使津液下行而利小便，还能使津液上升而止渴，津液外输以发汗润肤，兼能通过其行津作用以祛湿化饮。凡是津液输布不利的病症，皆可使用。
【陈瑞春方解】
陈老认为五苓散证的病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；同样气化失司，水不化气，也可表现为尿多之证。因此，掌握了五岑散之病机为“气不化水”，在临床上便可灵活运用，治疗各种疾病。
《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者，但陈老在运用时认为：无论有无表证，凡符合“气化不利”之病机者均可运用。
用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者，此种癃闭证，若只从活血化瘀施治，用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无裨益，因为老年性前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这也是不符合临床事实的。
但从膀胱气化不利，肾虚不能布化来认识小便淋沥不通，是有道理的，因为老年肾衰，气化功能失常，开合失司而小便不利。
遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。
陈老认为：年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通，青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗。治疗取五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。
三、名医医案
精神性多饮多尿症（消渴）
患者，女，39岁。1995年8月6口初诊，自述口渴，多饮多尿8年。曾去上海、北京求治，排除糖尿病、尿崩症等病，诊断为精神性多饮多尿，但一直未能治愈。
现症：渴欲饮水，饮不解渴，多饮多尿，饮一溲一，一日约喝10kg水，仍不解渴。且有一怪症状，每感口渴多饮之前，先有咽部发痒欲咳，小便处挛急难忍，不可名状，及时饮水后症状缓解。脉眩，舌淡，苔白滑。
此为水饮内停，三焦气化失司所致，治以健脾渗湿，通阳化气为主，方以五苓散化裁：
猪苓10g，泽泻15g，云苓10g，白术10g，桂枝6g
3剂，水煎服。
8月10日二诊，服药后口渴减轻，效不更方，原方3剂，水煎服。
8月14日三诊，述口渴十去七八，惟感气弱乏力，上方加人党参12g，黄芪20g，3剂水煎服。
8月18日四诊，述口渴基本痊愈，气弱乏力也减。此水饮已化，用香砂六君子汤加减，以资巩固。1年后随访，愈后未复发。
按语：此病经多次化验及其他西医检查，排除糖尿病、尿崩症及泌尿系感染，最后确诊为精神性多饮多尿症。此病与中医消渴似有相象，但脉症又不尽相符。且前医已用过滋阴降火，生津止渴等剂而无效。
据脉诊分析，辨为水饮内停，三焦气化失司所致，因水饮停于内，使三焦气化之通路受阻，气化不行则津液不能正常敷布而致口渴欲饮，虽得饮水，但水不能化为津液上承，反而为尿液直接排出体外，故虽多饮而口渴不解，敷布周身，欲使水化为津必使三焦气化正常。
而仲景五苓散气化行水之经方，方中猪苓、泽泻利水蠲饮，白术、茯苓健脾化湿，桂枝通阳化气，诸药合用，使脾健而水饮化，饮除而阳气通，使体内大气运转，三焦通利，津液上承而口渴自止，诸症可随而除之。故取而用之效如桴鼓。
外伤性尿潴留（癃闭）
患者，男，46岁。1994年9月26日初诊，6天前从房顶坠下，致腰椎压缩性骨折，外伤性尿潴留。因经济困难而在家中调治，因小便不出致腹部胀满，虽经热敷及数次导尿，但效果不佳，导尿管拔出后便闭如故。
现症：病者卧床，表情痛苦，小腹硬满拒按，大便1周未解，急则治其标，此时应以通利小便为首务。
治则：活血化瘀，化气行水，方用五苓散加减。
泽泻20g，猪苓15g，茯苓20g，白术15g，桂枝10g，桃仁20g，大黄30g，乌药18g，沉香6g，2剂水煎，多次少量频服。
9月29日二诊，2剂后大便已解，小便已通，但仍感涩滞不爽，上方去大黄、沉香，加枳壳12g，滑石30g，续服2剂而小便如常。 .
按语：此病因外伤引起，伤后致瘀血内停，气机被阻，膀胱气化不行，而致小便涓滴不出。治疗应以活血化瘀，气化州都，通利小便为首务，故用五苓散行水而通州泄续。加桃仁、大黄活血化瘀，而助二便通利。加沉香、乌药理气止疼而疏通气滞，以促气化，诸药合用而使血瘀得化，气滞得行，气化运转，州都开泄，而小便自出矣。
湿疹
张某，男，19岁。2003年7月12日就诊。
症见：面部皮肤出现粟粒状红色丘疹，糜烂面有浆性渗出，并伴有剧烈瘙痒，口中黏腻，大便不爽，舌质淡红、苔白厚，脉滑数。
辨证为素体湿盛所致，故用健脾渗湿之法，方用五苓散加减：
泽泻18g，猪苓15g，茯苓20g，地肤子20g，白鲜皮20g，滑石20g，白术10g，蝉衣10g，槟榔10g，甘草6g。
7剂，水煎服，日两次。
二诊，皮疹明显减少，渗出消失，继服7剂，湿疹痊愈。
按语：本病多发于素体湿盛之人，五芩散功专利水渗湿，加用白鲜皮，蝉衣，地肤子等祛风止痒，内湿即除，外湿自主，湿去则疹自消失。
前列腺增生（癃闭）
郑某，56岁，自诉排尿困难、尿不尽半年，夜尿4次/晚。
行B超检查提示：前列腺增生（49mm*42mm*36mm），残余尿阳性。
舌质胖，边有齿痕，苔薄白，脉缓。
药用：桂枝15g，猪苓12g，泽泻12g，茯苓12g，白术12g，黄芪30g。
每日1剂，早晚分服，用药3天后，患者症状缓解，守法14天后，患者症状基本消失。
按语：此案患者病情尚处在“太阳膀胱蓄水证”阶段，其病机属膀胱气化不利，故予五苓散温阳化气利水，合黄芪摄尿、利尿双重调节作用，疗效甚佳。如伴见腰膝酸冷、四肢不温等肾阳虚之征象者，则可加大扶阳之力，配合使用炮附子、肉桂等温肾通阳之品。
文摘自王阶等《经方名医实践录》
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