男性低雄激素血症睾酮补充治疗
笔记要点
女有雌激素替代，男应有睾酮补充。随着人均寿命的延长和人们对生活质量要求的提高，睾酮作为蛋白同化激素，不但能够改善肌肉和骨骼健康，还能提高精力和性能力，在国外的中老年人群，尤其在迟发型性腺功能减退的患者中曾广泛使用睾酮。但随着多个临床研究发现睾酮补充治疗增加心血管疾病等的风险，导致部分需要睾酮治疗的患者因有所顾忌而得不到及时的治疗。所以，中老年男性睾酮补充治疗不能“忽左忽右”，要科学规范。
另外，美国药房的睾酮销售额从2002年的3.24亿美元猛增至2012年的20亿美元；在其他很多国家，睾酮销售还在持续增长中。据预测，到2021年，全球睾酮类药物的销售额将达到惊人的70亿美元。这么大的用药市场，其科学用药的必要性不言而喻。男性低雄激素血症睾酮补充治疗是系统而规范的临床诊治流程。
下面就结合一个病例来进行讨论。
病例介绍
患者年龄：45岁
患者性别：男
因性功能障碍2年余来诊。
既往史：
反复多次应用多种PDE5抑制剂均无效，查IEF评分7分，焦虑缺乏自信、性欲尚可。IIEF评分7分，在未治疗前血清总睾酮(TT) 2.14 ng/ml。
临床诊断：男性迟发性性腺功能减退症。
治疗经过：
予以睾酮替代疗法，补充十一酸睾酮胶囊，开始2周80 mg，2次/日，后改为40 mg，2次/日。
2个月后TT正常达3.45 ng/ml，体能、焦虑等症状明显好转，但是性功能无明显改善，予以PDE5抑制剂按需服用，感觉应用有效，IIEF评分＞21分。
坚持联合用药45个月后停用PDE5抑制剂，单用睾酮替代治疗18个月，性功能满意，IIEF评分＞21分，定期复查性激素水平、PSA和血常规，未见明显异常。随访情况见表1。
病例述评
【1】该例被诊断为男性迟发性性腺功能减退症，依据是什么？
出现3 个性功能方面的变化(如晨勃频率减少、性幻想次数减少和勃起功能障碍)伴有血总睾酮(TT) <11nmol/ L(320 ng/ dl)和游离睾酮(FT) <220 pmol/ L(64 pg/ ml)。
【2】该例睾酮补充治疗的依据是什么？
美国食品药品监督管理局调查发现，在接受睾酮治疗前，有28%的患者未查睾酮水平，95%的患者未按照指南的推荐补充睾酮。目前关于男性低雄激素血症患者睾酮补充治疗的西方多个学会和专家团体制定了补充睾酮的切点(表)。
【3】睾酮补充治疗的禁忌症有哪些？
绝对禁忌症：
红细胞增多症患者。未治疗的严重睡眠呼吸暂停综合征患者。严重的心功能或肝功能衰竭患者。
相对禁忌症：
良性前列腺增生伴有严重下尿路梗阻症状患者；PSA>4 ng/ml、PSA>3 ng/ml并伴有前列腺癌高危因素的患者
【4】滥用睾酮的危害是什么？
滥用睾酮不但增加了患者的负担和风险，也掩盖了其他病情。鉴于此，美国食品药品监督管理局出台了使用睾酮需要警惕心血管卒中风险的警告。滥用睾酮的危害主要集中在肿瘤(如前列腺肿瘤、男性乳腺癌)、前列腺症状和心血管风险等。
【5】如何进行随访？
睾酮补充治疗存在一系列不确定的风险，制定科学规范的随访计划，可以有效避免或减少不良后果。在睾酮补充治疗最初的一
年内第3､6､12 个月复查睾酮和红细胞比容( HCT)。调整睾酮水平处于正常男性的中等水平、 HCT>54%时，应停止睾酮补充治疗。待HCT 恢复正常水平后，再从小剂量开始补充并密切监测。关于睾酮补充治疗过程中的前列腺问题，在开始睾酮补充治疗的3 ~ 12 个月内随访PSA 水平和用直肠指检观察前列腺的变化。如果PSA>4 ng/ mlꎬ或PSA 升高大于基线的1.4 ng/ ml或直肠指检发现前列腺异常，应和泌尿外科联合处理，并调整后续的随访计划。
